Narsistisen persoonallisuushäiriön omaavan potilaan hoito

Narsistisen persoonallisuushäiriön omaavan potilaan hoito pähkinänkuoressa
(Luento tiivistelmä 5.4.2011)
Gustav Schulman LL. psyk. erik. lääk., koulutuspsykoanalyytikko IPA
 
Narsistisen persoonallisuushäiriöisen hoito riippuu häiriön asteesta.
1)      Valtaosa narsistisen persoonallisuushäiriön kriteerit täyttävistä henkilöistä ei koskaan tule hoitoon sillä he pitävät itseään normaaleina eivät koe itseään sairaaksi. Tahdon vastainen psykiatrinen hoito heidän kohdallaan ei tule kysymykseen ja siinä tapauksessa hoidolle oleellinen oma motivaatio puuttuisi. 
2)      Vaikeimmin narsistisesti häiriintyneiden kohdalla psykososiaaliset hoidot ja psykoterapiat eri muodoissaan ovat vasta-aiheisia, sillä ne menevät narsismin palvelukseen tehden potilaan entistä manipulaatiokykyisemmän narsistin. Käytännössä he ottavat vastaan ainoastaan sen, mikä vahvistaa heidän narsistista identiteettiään, minkä he kokevat oikeaksi normaaliksi minäkseen  (R. Hare Ilman omaatuntoa, Gilgames 2004) Pessimistinen arvio perustu osittain tutkimustietoon, mutta alan auktoriteetit ovat jokseenkin yksimielisiä tästä kokemuksiensa perusteella. Tämä arvio koskee sellaisia henkilöitä, jotka täyttävät enemmän kuin DSM IV määritelmän mukaiset minimikriteerit narsistisen persoonallisuuden osalta eli enemmän kuin 5/9 kohtaa, mikä on minimi. Narsististen persoonallisuushäiriöiden ryppääseen kuuluvat myös epäsosiaalinen, epävakaa ja huomiohakuinen persoonallisuushäiriö. Myös epäsosiaalisen persoonallisuushäiriön vaikeimpien muotojen osalta hoito on vasta-aiheinen samasta syystä kuin narsistisen persoonallisuushäiriön kohdalla. 
3)      Hyvin pieni joukko DSM IV minimikriteerit täyttävistä narsistisista persoonallisuushäiriöisistä voivat esim. kriisien yhteydessä saada oireita esimerkiksi ahdistua tai masentua, jolloin he motivoituvat hakemaan apua. Yleensä he haluavat kuitenkin. että oireet poistetaan niin, että voivat palauta entiselleen eikä parantua narsismistaan.  Ammattitaitoinen ja kokenut terapeutti saattaa silloin onnistua näyttämään hänelle, että pelkästään oireiden poistaminen ei tuo pysyvää helpotusta koska alkusyytä ei poisteta. Tilanne on verrattavissa kuumeen alentamiseen lääkkeillä, ilman että varsinaista kuumeen aiheuttamaa tulehdustautia hoidetaan. Hän saattaa onnistua motivoimaan narsistin näkemään syvällisemmin tilanteensa jolloin hän motivoituu pitkälliseen hoitoon.  Tällöin hoito voi hyvässä tapauksessa onnistua. Usein hoito onnistuu osittain joksikin aikaa katketakseen ennenaikaisesti siihen että potilas lähtee hoidosta palatakeen kuukausia tai vuosia myöhemmin oireiden palatessa ja työstää jälleen osan ongelmistaan. Näin hoito voi koostua useammasta jaksosta. 
4)      On suuri joukko potilaita joilla on selkeitä narsistisia piirteitä täyttäen muutaman kohdan kriteerien yhdeksästä, mutta minimikriteerit täydet 5/9 eivät kuitenkaan täyty.   Näiden potilaiden kohdalla narsismia kannattaa hoitaa sillä he tiedostavat helpommin narsisminsa vahingollisuuden ja suorastaan tuhoisuuden itselleen ja läheisilleen. He motivoituvat ja heillä on kestokykyä sietää nöyryytys ja vastoinkäyminen kun paljastuu että se narsistinen piirre josta he ovat jopa ylpeilleet osoittautuukin hyvin vahingolliseksi.
5)      Toiveikasta on, että uudet tutkimukset ovat osoittaneet erityisesti epävakaan persoonallisuushäiriön osalta että psykodynaamisella psykoterapialla saadaan merkittävästi paremmat tulokset kuin tavanomaisella psykiatrisilla hoidoilla. Pätevään näyttöön perustuvia tutkimuksia löytyy maailmalta 94 kpl. Tulokset ovat samansuuntaiset. Psykodynaamisten hoitojen tulokset paranevat vielä parin vuoden ajan hoidon päätyttyä (Keinänen, Takalo Tieteessä tapahtuu 2/2011). Koska epävakaa persoonallisuushäiriö kuuluu narsististen persoonallisuushäiriöiden joukkoon antavat nämä tutkimukset tukea niille lukuisille kliinikoille, jotka ovat havainneet että lievä narsistisen persoonallisuushäiriön omaavat potilaat hyötyvät hoidosta. 
6)      Lääkehoidoista ei ole hyötyä itse narsismin hoitoon sen sijaan niitä voi käyttää tilapäisesti tarkasti kohdennettuna, jonkin tietyn kärsimystä aiheuttavan oireen lievittämiseksi. Kaikki ahdistusta lievittävät lääkkeet ovat kuitenkin vasta-aiheisia sillä narsistinen potilas jää niihin kiinni.
Psykoterapeuttinen hoito on kuitenkin aina
      hyvin vaikeaa ja edellyttää suurta ammattitaitoa
      yleensä hoito katkeaa ennenaikaisesti siitä huolimatta
      hoito on pitkään epäkiitollista sillä tunnustusta tai kiitosta ei pidä odottaa saavansa pitkiin aikoihin, halveksuntaa ja ylenkatsetta terapeutti sen sijaan saa osakseen.   

 

Narsistisen häiriön hoidon tärkein tavoite on erilaisten tunteiden sietokyvyn lisääminen ja siten haavoittuvuuden väheneminen. Tämä edellyttää vastenmielisten tunnekokemusten kohtaamista ja läpityöstämistä siten, että ne saadaan hallintaan. Tämä antaa narsistille vähitellen tunteiden- ja kanssaihmisen huomioonottamishalua ja -kykyä. Hoito on aina vaativaa edellyttää useita vuosia kestävää intensiivistä terapiaa silloinkin kun potilas on motivoitunut. 
 

Narsistisen häiriön hoito

 

SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 19/2004 VSK 59

Tärkein tieto

Narsistisella häiriöllä tarkoitetaan itsekeskeistä, huomionkipeää, kateellista, toisia omiin tarpeisiinsa hyväksikäyttävää, ihailua vaativaa, itsestään ja ominaisuuksistaan suuria kuvittelevaa käyttäytymistä.

Narsistilla ei ole halua eikä kykyä myötäeläytyä toisen tilanteeseen, vaan hän käyttäytyy ylimielisesti ja röyhkeästi.

Lähes kaikilla ihmisillä on lievämuotoisesti näitä piirteitä. Silloin, kun narsistiset piirteet ovat vallitsevia ja käyttäytymistä pääsääntöisesti ohjaavia, puhutaan narsistisesta persoonallisuushäiriöstä.

Narsistisen häiriön hoidon tärkein tavoite on erilaisten tunteiden sietokyvyn lisääminen ja siten haavoittuvuuden väheneminen. Tämä edellyttää vastenmielisten tunnekokemusten kohtaamista ja läpityöstämistä siten, että ne saadaan hallintaan. Tämä antaa narsistille vähitellen tunteiden- ja kanssaihmisen huomioonottamishalua ja -kykyä. Hoito on aina vaativaa edellyttää useita vuosia kestävää intensiivistä terapiaa.

Narsistisen organisaation tarkoituksena on ylläpitää itseriittoisuuden ja kaikkivoipaisuuden illuusiota sekä kieltää omien ongelmien olemassaolo.

Todellisuus on isku narsistille. Terapeutti edustaa todellisuutta ja narsisti kokee helposti, että terapeutti iskee häntä sietämättömillä totuuksilla.

Hoito epäonnistuu usein siksi, että narsistin itsetunto ei siedä narsistista nöyryytystä ja häpeää, että terapeutilla on sellaista mitä hänellä ei ole.

Hoidon tavoittena on antaa potilaalle tunnekokemusten kesto- ja hallintakykyä.

Oppiminen on narsistille hyvin vaikeaa sillä se edellyttää, että hän kykenee myöntämään toisella olevan kykyjä tai taitoja, joita hänellä itsellään ei ole.

Narsistisesta häiriöstä kärsivä potilas joutuu kohtaamaan itsensä uudessa valossa terapeutin asettaessa hänet tavallaan peilin eteen.

Narsistisella häiriöllä tarkoitetaan itsekeskeistä, omahyväistä, huomionkipeää, kateellista, toisia omiin tarpeisiinsa hyväksikäyttävää, ihailua vaativaa, itsestään ja ominaisuuksistaan suuria kuvittelevaa käyttäytymistä. Narsistisesti häiriintynyt ei ota riittävästi huomioon muita ihmisiä tai heidän tarpeitaan ja oikeuksiaan, vaan käyttäytyy ylimielisesti ja röyhkeästi. Näin tehdessään hän sijoittaa sietämättömän huonommuudentunteensa objektiin. Narsistilla ei ole halua eikä kykyä myötäeläytyä toisen tilanteeseen. Häiriö tuhoaa potilaan todellisuudentajun ja arvostelukyvyn erityisesti itsetunnon ja vuorovaikutussuhteissa ilmenevien tunnesuhteiden ymmärtämisen alueella. Narsistilla sosiaalisissa suhteissa ilmenevien tunteiden ja kokemusten lukutaito on puutteellinen(1).

Lähes kaikilla ihmisillä on lieviä narsistisia piirteitä. Silloin, kun narsistiset piirteet ovat vallitsevia ja ohjaavat pääsääntöisesti käyttäytymistä, puhutaan narsistisesta persoonallisuushäiriöstä. Kaikkia persoonallisuushäiriöitä voidaan kuitenkin laajemmin ottaen pitää narsistisina häiriöinä, koska narsistiset piirteet ovat niissä korostuneina.

Narsisti ei kestä todellisuuden tiedostamista omasta itsestään, puutteellisista taidoistaan ja ongelmallisista luonteenpiirteistään. Persoonallisuuden narsistisen organisaation tarkoitus on ylläpitää itseriittoisuuden ja kaikkivoipaisuuden illuusiota sekä kieltää omien vajeiden ja herkkyyksien olemassaolo vaurioittaen samalla todellisuudentajua. Narsisti mitätöi ja sanoutuu irti omista itseään koskevista kielteisistä havainnoista.

Narsistisen häiriön etiologinen hoito pyrkii korjaamaan psyyken kehitysvajeita, traumoja ja vääristymiä. Sen ehkä keskeisin tekijä on tunnekokemusten kestokyvyn lisääminen ja siten haavoittuvuuden väheneminen. Tämä edellyttää lukemattomien, narsistille sietämättömien, tunnekokemusten kohtaamista ja läpityöstämistä terapiasuhteessa. Terapeutti tai analyytikko voi osoittaa, että kykenee myötäeläytyessään kokemaan potilaan tunteet, kestämään ne, kokemaan myötätuntoa ja silti ajattelemaan itsenäisesti. Narsisti saa vähitellen kahlitsemattoman aggressiivisuutensa, erityisesti kateutensa ja kaikkivoipaisuutensa, hallintaansa. Toistuvien kokemuste kautta hän omaksuu tunteiden ja kanssaihmisten huomioonottamishaluaja -kykyä, tiedostaminen yksistään ei riitä.

Narsistilla on vakavia vajeita ja ongelmia monella keskeisellä persoonallisuudenosa-alueella. Narsistin hoito on aina vaativaa ja edellyttää intensiivistä,vuosia kestävää hoitosuhdetta. Freud ajatteli, että narsistisia häiriöitä ei voi hoitaa ollenkaan (2). Rosenfeld osoitti 40 vuotta myöhemmin, että narsistinen vetäytyminen tunnesuhteesta onkin tosiasiallisesti aggressiivinen kielteinen tunneilmaisu. Se voidaan saada käsittelyn piiriin johdonmukaisella kielteiste nja myönteisten yllykkeiden verbalisoimisella ja ymmärtämisellä transferenssitilanteessa(3). Narsistiset toiminnat, fantasiat ja yllykkeet voidaan nähdä suojautumiskeinoina varhaisessa äitivauvasuhteessa tapahtuneiden traumakokemusten ja kehitysvajeista johtuvien avuttomuuskokemusten toistumistavastaan. Usein potilas ei ole itse käsitteellistänyt käytöstään lainkaan,vaan kokee sen egosyntoonisesti luonnolliseksi osaksi itseään, tiedostamatta toimintansa tarkoitusperiä ja taustoja.

Narsistille on yleensä jäänyt traumoista johtuvia sektorimaisia persoonallisuudenvajeita jo vauvana. Hänelleon kehittynyt vuosien kuluessa narsistinenorganisaatio, jonka avulla hä nsuojautuu pienuutta, avuttomuutta,keinottomuutta, kateutta ja riippuvuutt avastaan. Potilas tulee terapeutin/analyytikonluo yleensä vasta aikuisiässä. Tällöin ei hoidossa päästä suoraan korjaamaan vajeita, sillä ensin on potilaan patologiset rakenteet purettava hallitusti. Tämä prosessi on yleensä erittäi ntuskallista narsistille ja hän vastustaa sitä aggressiivisesti – voisi sanoa ”henkeen ja vereen”. Potilas pelkää alkuperäisen trauman ja siihen liittyvän tuhotuntemus- eli annihilaatioahdistuksen kokemista uudelleen. Hän pelkää todellisuutta, jota terapeutti edustaa. Hän kokee helposti, että terapeutti/ analyytikko iskee häntä sietämättömillä totuuksilla. Kuitenkin aikuisella potilaalla on myös normaaleja hyviä rakenteita ja ominaisuuksia, joiden avulla hän voi sietää terapeutin avustuksella ongelma-alueitaan ja puutteitaan ja ryhtyä reflektoimaan niitä.

NARSISMIN SYYT

Tutkijoiden mukaan narsismin syynä on varhainen trauma (1,3,4). Tämä voi olla esimerkiksi se, että primaariobjekti eli useimmiten äiti ei ole toistuvasti kyennyt virittäytymään vauvan ahdistukseen, vaan vauva on jäänyt yksin kokemaan traumaattiseksi muodostuvaa annihilaatioahdistustaan. Ylivuototilanteessa vauva joutuu dissosioimaan sen osan itsestään, joka kokee kauhukokemuksen. Sekundaarisina oireina syntyy vainoharhaisia paniikkitiloja, joita vastaan narsisti kehittää sekundaarisia puolustuskeinoja. Näitä ovat erityisesti kieltäminen ja sijoittava samastus (projektiivinen identifikaatio). Puolustuskeinojen käyttö näkyy kliinisessä tilanteessa ylimielisyytenä, kaikkivoipaisuutena, omahyväisyytenä, muiden hyväksikäyttämisenä jne. Korostuessaan nämä ominaisuudet merkitsevät myös monen kohdalla röyhkeätä, aggressiivista, väkivaltaista tai rikollista käyttäytymistä. Kaikki rikolliset teot ovat karkeasti ottaen narsistisia. Häpeämättömästä normien ja lakien omahyväisestä ja röyhkeästä rikkomisesta seuraa vakavia vaikeuksia sosiaalisissa suhteissa ja viranomaisten kanssa. Usein narsistinen suojautuminen ei enää riitä, vaan potilas masentuu ja kokee syvää keinottomuutta ja toivottomuutta. Tätä tertiaarista oirettaan vastaan potilas usein kehittää vielä kolmannen asteen puolustusrakenteita ja toimintatapoja. Näistä tavallisimpia ovat alamaailman kulttuuriin liittyminen sekä rauhoittavien aineiden ja päihteiden käyttö.

ESIINTYVYYS

Varsinaisia DSM IV -kriteerit täyttäviä narsistisia persoonallisuuksia arvioidaan olevan alle prosentilla väestöstä. Kliinisessä potilasaineistossa esiintyvyys on 2–16 % (5). Psykodynaamiselta kannalta katsoen narsistinen patologia löytyy vallitsevana kaikilta persoonallisuushäiriöisiltä ja psykoottisilta potilailta. Pelkästään epävakaata persoonallisuutta arvioidaan olevan psykiatriseen avohoitoon hakeutuvista noin 10 %:lla ja epäsosiaalista persoonallisuutta noin 3–30 %:lla. Nämä seikat huomioon ottaen narsistista häiriötä esiintyy käytännössä hyvin suurella joukolla potilaista. Myös neuroottisen patologian psykodynaamisesta keskuksesta löytyy usein narsistinen ydin, loukkaantuminen, jota suojaamaan potilas on rakentanut neuroottisen luonnedynamiikan. Näin nähtynä narsististen psykodynamiikan ymmärtäminen ja käsittely on jokaiselle psykodynaamiselle psykoterapeutille ja psykoanalyytikolle hyvin tärkeää.

KUKA HOITAA

Vuorovaikutuksellinen psykodynaaminen psykoterapia ja kognitiivinen käyttäytymisterapia ovat laajojen meta-analyysien mukaan persoonallisuushäiriöistä, erityisesti rajatilapersoonallisuudesta, kärsivien parhaita hoitomuotoja. Yhdysvaltojen psykiatriyhdistys antoi käypä hoito –suosituksenkin näistä psykoterapiamuodoista. Sen sijaan klassisella analyyttisella hoitotekniikalla, joka pysyttäytyy vain positiivisten tunteiden ja positiivisen tansferenssin piirissä, ei voi saada tuloksia narsistisen potilaan kanssa.

Vuorovaikutuksellinen psykodynaaminen psykoterapia on vaativaa, eikä parhainkaan terapeutti tai analyytikko (1,2,3) voi luvata tuloksia, sillä on mahdoton tietää aluksi kykeneekö ja jaksaako potilas kohdata terapeuttinsa avulla ne sietämättömät tuskat, joita hän pohjimmiltaan kantaa. Kestääkö terapeutin ammatillinen asenne potilaan loukkaavaa, usein pilkallista, haavoittavaa ja kaiken mitätöivää ylimielistä asennetta? Terapeutilta edellytetään suurta herkkyyttä ja kestävyyttä, sillä hän ei kykene aina ennakoimaan potilaan haavoittuvuutta. Narsistinen loukkaus tapahtuu joka tapauksessa ennen pitkää, ja se voi olla niin raju, että potilas lopettaa hoidon. Kokemukseni mukaan asiaa voi käsitellä potilaan kanssa pieninä annoksina ennakoiden varsinaisten murskaavien annihilaatio- ja murhayllykkeiden ilmaantumista (6). Annihilaatioraivon määrää ja laatua on vaikea ennustaa, sillä potilas ei kykene puhumaan varhaisista esiverbaalisen kauden kauhukokemuksistaan. Sen sijaan hän kykenee kokemaan ja tuntemaan ne (7).

Suomessa on koulutettu kymmenen viime vuoden aikana vaativan erityistason psykodynaamisia psykoterapeutteja, joilla on valmiuksia hoitaa myös vaikeammin narsistisesti suojautuvia. Heidän koulutuksensa perustuu Alasen työryhmineen Turussa kehittämään malliin (8), missä yhdistetään tarpeen mukainen hoito vuorovaikutukselliseen objektisuhteeseen perustuvaan psykoanalyyttiseen hoitotekniikkaan. Vaikeasti luonnehäiriöisten ja psykoottisten potilaiden kohdalla terapeutin on kyettävä olemaan samanaikaisesti sekä luja että herkkä, joustava ja realistinen. Ennen pitkän hoitojakson aloittamista hän tekee yhteistyötä eri tahojen kanssa. Vaikeammin häiriintyneiden kohdalla on hyödyllistä keskustella potilaan perheen ja sairaalan sekä lääkityksestä huolehtivan avohoidon psykiatrin kanssa.

Suomen molemmissa psykoanalyyttisissä yhdistyksissä on joukko psykoanalyytikoita, jotka ovat perehtyneet neurooseja vaikeampien häiriöiden hoitoon. Klassinen psykoanalyysi jättää potilaan kuitenkin suhteellisen yksin ja menetelmän negatiivista tansferenssia karttava hoitotekniikka ei toimi persoonallisuushäiriöisten kohdalla. Jotkut pitkän traumapsykoterapiakoulutuksen hankkineet psykoterapeutit ovat perehtyneet persoonallisuushäiriöiden hoitoon. Perheterapiassa voidaan hoitaa narsistisia vuorovaikutusongelmia. Myös pitkän psykodynaamisen psykoterapiakoulutuksen saaneet taidepsykoterapeutit, ryhmäpsykoanalyytikot ja kognitiiviset sekä kognitiitvis-analyyttiset psykoterapeutit tulevat kysymykseen hoitoa ajatellessa. Terapiasuuntausta tärkeämpiä ovat kyky ymmärtää narsismin psykodynamiikkaa sekä potilaan oma motivaatio. Narsismin perusteellinen ja yksityiskohtainen läpityöstäminen edellyttää kuitenkin intensiivistä pitkäaikaista, yksityiskohtaista tansferenssianalyyttista selvittelyä (1,3,9).

Kleinilaista psykoanalyyttista suuntausta edustavat analyytikot (Rosenfeld, Bion, Segal ym.) raportoivat ensimmäisinä narsististen häiriöiden psykoanalyyttisten hoitojen tuloksista. Kernberg (9) kehitti narsististen ja rajatilahäiriöiden hoitamiseksi oman ekspressiivisen vuorovaikutuksellisen psykoterapeuttisen tekniikan. Kernberg toteaa myös, että mielen rakentumiseen ja kehittämiseen perustuvat hoidot ovat väistämättä hyvin pitkiä ja erittäin vaativia (9). Tämä tekniikka ei ota riittävästi huomioon terapeutilta edellytettävän tunnekokemusten kannattelukyvyn tärkeyttä.

HOIDON KESKEISIÄ PIIRTEITÄ

Narsistisen häiriön hoito kohdistuu kehitysvajeitten ja puutteellisten tunteidensieto- ja hallintataitojen korjaamiseen sekä toisen ihmisen huomioonottamiskykyjen lisäämiseen. Tämä edellyttää traumakokemusten kohtaamista ja integroimista. Hoidon laajuus riippuu siitä, kuinka vakavaa narsistinen luonnepatologia on tai kuinka vaikeasti potilas on traumatisoitunut. Narsistisen persoonallisuuden psykodynaaminen hoito edellyttää pitkää ja intensiivistä hoitosuhdetta (1,3,9), koska potilaan tunteiden hallintataidot ja itsetunto ovat yleensä jääneet kehittymättä ja ovat haavoittuvuusalttiudessaan pienen lapsen tasoa. Potilaalla voi olla vuosikymmenien kehitys- ja rakennevaje kurottavana umpeen monella luonteen alueella.

Ei ole harvinaista, että hoito keskeytyy, sillä narsistilla ei yleensä ole sairauden tuntoa. Hän ajattelee, ettei hänessä itsessään, luonteessaan ja asenteissaan tai tavassaan olla hoitosuhteessa ole mitään vialla. Hänen mielestään terapeutin pitää vain poistaa kiusalliset oireet, paniikkikohtaukset, pelot, aggressionpurkaukset ja masennukset kertomalla niksi, millä se tehdään. Hänellä ei ole selkää käsitystä henkisestä kasvusta tai siitä, mikä on tervettä ja mikä sairasta. Kun terapeutti ei annakaan niksiään hänelle, hän loukkaantuu ja kokee terapeutin ylimieliseksi ja kelvottomaksi. Hän ei pidä siitä, että terapeutti ottaakin esiin kehitysvajeet ja kasvutarpeet, sillä se pilaa hänen omahyväisen idealisoidun kuvan itsestään. Hän ei halua tietää miten hän itse provosoi tilanteita ja toimii irrationaalisesti tai tuhoisasti. Hän ei ymmärrä, miksi näitä asioita kannattaisi yksityiskohtaisesti selvittää, koska hän on aina tottunut kieltämään eli lohkaisemaan ikävät tunteet ja ajatukset pois mielestään.

Eräs narsistinen miespotilas (4) kertoi alkuhaastattelussa kuulleensa psykoanalyysin kestävän kolme vuotta, mutta oletti omalla kohdallaan selviytyvänsä siitä kolmessa kuukaudessa, koska oli mielestään niin ylivertainen. Vaikea ja dramaattinen hoito kesti lopulta kahdeksan ja puoli vuotta.

Kun terapeutti kuuntelee potilasta, tutustuu tämän ongelmiin ja oppii hänen patologisen psykodynamiikkansa toimintatavoista ja haavoittuvuuksista, narsisti kokee subjektiivisesti opettavansa terapeuttia. Terapeutin selventäessä ja kuvatessa empaattisesti suhteessa tapahtuvia asioita potilas saattaa kokea, että nämä hänelle uudet ja ihmeelliset näkökulmat ovat yhtä uusia ja ainutlaatuisia myös terapeutille. Usein potilas kääntää tilanteen tiedostamattaan narsisminsa palvelukseen siten, että uskottelee terapeutin oppivan ja omaksuvan kaikki asiat häneltä, että hän on ainutlaatuisen erikoinen. Kun terapeutti pitää esitelmän, potilas voi tuntea itsensä imarrelluksi ja ajatella, että terapeutti puhuu juuri hänestä. Objektiiviselta kannalta katsoen hänen tilanteessaan ei välttämättä ole uutta terapeutille eikä ole realistista ylipäätään olla ylpeä patologiasta. Terapeutti joutuu tahdikkaasti näyttämään, kuinka itse hoitotilanne kääntyy narsistisen potilaan kaikkivoipaisuuden, omahyväisyyden ja itseihailun palvelukseen.

Bion (10) kuvasi pelkistetysti narsistisen potilaan hoidossa olevaa vaikeutta: ”Potilas … yrittää osoittaa, että jokainen tulkinta, jonka analyytikko antaa, on itse asiassa hänen itsensä keksimä. Hän paljastaa uskomuksensa siitä, että ne artikkelit ja kirjat, jotka muut tai hänen analyytikkonsa ovat kirjoittaneet, ovat itse asiassa häneltä varastettuja.”

Hoito asettaa terapeutin kestokyvyn koetukselle, sillä narsistisen potilaan luonteeseen kuuluu kaikkivoipainen ylimielisyys ja röyhkeä toisen hyväksikäyttö. Hän vähättelee, halveksii, ivaa ja pilkkaa terapeuttiaan ja hoitoaan siirtäessään omat kelvottomuuden, mitättömyyden, masennuksen ja murskatuksi tulemisen tunteensa terapeuttiin (7). Terapeutti joutuu kokemaan empaattisen samastuksen (11) kautta voitonriemuista ivaa ja pilkkaa itseään kohtaan ja taas täydentävissä tunnekokemuksissaan, eli potilaan objektikokemukseen samastuessaan, tuntemaan itsensä täysin mitätöidyksi, kelvottomaksi ja avuttomaksi nollaksi, kun potilas riistää kaiken arvon terapeutin työltä. Samalla potilas yleensä ihailee omaa voimakkuuttaan ja fiksuuttaan. Hän halveksii terapeutin osoittamaa tahdikkuutta, välittämistä, huolenpitoa ja rakentavaa molemminpuolista yhteistyöriippuvuutta korostavaa asennetta. Potilas pitää näitä asenteita heikkouden ja lapsellisuuden osoituksena, vaikka ne tosiasiassa ovat ainoita asenteita, jotka voivat johtaa ongelmien ratkeamiseen ja tervehtymiseen. Vasta kun potilas alkaa arvostaa terapeuttia alkaa sisäistämis- ja omaksumisprosessi toimia. Vaikka halveksunta ja kielteisyys hallitsevat vielä potilaan asennetta, hän voi kuitenkin tietämättään alkaa omaksua terapeutilta kestokykyä. Aluksi hän kuitenkin mitätöi myös tämän ominaisuuden ja pitää sitä heikkoutena.

Potilaan aggressio voi ilmetä hyökkäävänä käytöksenä terapeuttia kohtaan. Joskus voi syntyä jopa vaaratilanteita, jos potilas esimerkiksi tuo aseen mukanaan terapiaan. Samalla tavalla kuin terapeuttiaan kohtaan, on narsisti yhtä murskaavan ivallinen, ylimielinen ja pilkallinen omia realiteetintajuisia ja huolehtivia piirteitään kohtaan. Yleensä hän leimaa myös omat huolehtivat asenteensa ja yllykkeensä heikkoudeksi. Jos narsisti itse myöntää tehneensä virheen, hän soimaa itseään armottomasti ja kylmäverisen tuhoavasti. Potilas voi jopa tappaa itsensä, koska on tuominnut itsensä kelvottomaksi häviäjäksi, jolla ei ole oikeutta elää. Myös historiasta tunnetaan tällaisesta esimerkkejä: Hitler ilmeisesti ajatteli ja teki näin kun Saksa hävisi sodan.

Narsistisen potilaan hoitoa luonnehtivat nopeat mielialan vaihtelut, jotka liikkuvat voimakkaasta itseihannoinnista täydelliseen itsensä mitätöintiin ja syvään depressioon. Samat dramaattiset mustavalkoiset ailahtelut kohdistuvat myös terapeuttiin, joka on ajoittain potilaan mielestä maan paras ja seuraavassa hetkessä hän voikin jo olla täysin kelvoton. Pitkäjänteinen ammatillinen tilanteiden empaattinen kuvaus ja positiivisten sekä negatiivisten transferenssiaktualisaatioiden tulkitseminen tuottavat vähitellen tulosta potilaan kestokyvyn lisääntyessä ja integroitumisen tapahtuessa asteittain.

TAPAUSTEN KUVAUS

Hoito etenee pinnalta syvemmälle. Pinnallisin, ja usein neljännen tason suojamekanismina toimiva päihteiden käytön hallintaan saattaminen voi olla erittäin vaikea ja aikaa vievä prosessi, mutta ei ylivoimainen. Kuvaan kahden vaikeasti alkoholisoituneen henkilön hoitoa esimerkkitapauksina. Kummallakin oli narsistinen persoonallisuus, ja he kärsivät ajoittaisista kelvottomuuden ja huonouden tunteista eli masennuksesta.

Toisen potilaan hoito kahdesti viikossa psykoterapialla kesti kaksi ja puoli vuotta. Alkoholin käyttö suojasi alla olevan tertiaarisen tason oireiden eli masennuksen, kelvottomuuden, häpeän ja syyllisyyden kokemuksia. Näitä taas ylläpiti sekundaaritason narsistinen kaikkivoipaisuuden ja täydellisyyden omnipotenssin vaatimus. Edellyttäessään itseltään – kuten terapeutiltaankin – täydellisyyttä, hän ei koskaan voinut kokea olevansa riittävän hyvä ja kaunis. Narsistinen kaikkivoipaisuuden tunne puolestaan oli identifikaatio varhaislapsuudessa kaikkivoipaiseksi kuvitellun äidin kanssa. Se antoi illuusion primaaritason kokemusten, kuten riippuvuuden, pienuuden, erillisyyden ja ulkopuolisuuden täydellisestä hallinnasta. Narsistille on hyvin nöyryyttävää myöntää, että hänellä on vaikeuksia tulla toimeen tällaisten tunteiden kanssa. Narsistinen täydellisyyden tunne on saattanut suojata potilasta aivan pienestä lapsesta saakka kohtaamasta näitä elämän tavallisia kipupisteitä riittävästi, että hän olisi voinut omaksua tarvittavat hallintataidot. Usein hänellä ei ollut siihen mahdollisuutta, vaikka olisi halunnut, sillä hän on jäänyt tunteiden ymmärtämisen suhteen niin vajaaksi primaarihoitajiensa puutteista johtuen.

Toisella potilaalla oli narsistinen persoonallisuus ja hän turvautui psykoanalyysiin viimeisenä toivonaan välttää sairaalahoitoon joutuminen. Hän käytti liikaa sekä alkoholia että rauhoittavia lääkkeitä. Hänellä oli jatkuvia itsemurha-ajatuksia, ja toisaalta hän koki olevansa parempi kuin kaikki hänen tuttavansa ja ystävänsä. Hän kävi neljästi viikossa analyysissa. Vakava alkoholin ja rauhoittavien lääkkeiden yhteiskäyttö lisääntyi aluksi, kun hoito nosti esiin hänen tuskalliset ongelmansa. Hän oli hengenvaarassa, ja joutui aivan ”pohjalle”, mutta noin kolmen vuoden analyysin jälkeen hän oli sisäistänyt riittävästi voimaa, että pystyi lopettamaan kerralla kaiken päihteiden käytön. Potilas osallistui myllyhoitoon ja aloitti käynnit AA:ssa.

Vasta tämän jälkeen päästiin tekemään kunnolla työtä tertiaaristen oireiden eli masennuksen kanssa. Sen alta paljastuivat sekundaariset defenssit eli varsinaiset narsistiset oireet ja käyttäytymistavat. Näiden taustalta sitten hoidon loppuvaiheessa paljastui varsinainen primaarinen oireisto ja hänen vauva- aikaiset traumansa. Näin niidenkin kohtaaminen ja läpityöstäminen sekä integroiminen tuli lopulta mahdolliseksi (4). Hoidon alkuvaiheessa, alkoholija lääkekierteen aikana, hänellä oli kaksi lyhyttä paranoidista psykoottista episodia sairaalahoitoineen.

Potilas kuitenkin parani lopulta. Hänen työkyvyttömyyseläkkeensä voitiin purkaa kahdeksan vuoden kohdalla ja hoito voitiin lopettaa runsas puoli vuotta myöhemmin. Potilas perusti perheen ja on voinut hyvin nyt noin 12 vuotta hoidon päättymisestä. Relapseja ei ole ollut. Sairaanhoitopiiri korvasi kolme viikkotuntia, koska potilas pystyi selviytymään sen avulla avohoidossa, mikä oli huomattavan suuri säästö pitkäaikaiseen osastohoitoon verrattuna. Ilman hoitoa hän olisi todennäköisesti tehnyt itsemurhan. Nyt hänestä on tullut yhteiskuntaa rakentava menestyvä yrittäjä ja perheenisä, joka on verojen muodossa varmasti korvannut hoitokulunsa jo moninkertaisesti yhteiskunnalle. Potilas halusi itse tiivistää hoitoa joten hän korvasi neljännen viikkotunnin itse pitkiä aikoja.

HOIDON PSYKODYNAMIIKKAA

Klassinen analyyttinen tekniikka, joka sopii suhteellisen lievästi häiriintyneille neuroottisille potilaille, toimii narsististen häiriöiden kohdalla vasta hoidon viimeisessä vaiheessa, jolloin potilas on voittopuolisesti enää neuroottistasoisesti häiriintynyt. Lujittuessaan potilas kykenee vähitellen luopumaan hänelle tuhoisista narsistisista suojautumismenetelmistä. Niistä luopuminen ei ole mahdollista ellei hän omaksu sietokykyä sietämättömille tunne-ja kokemustiloilleen, jotka ovat dissosioituneet erilleen hänen minuudestaan.

Terapeutin on hoitosuhteessa osoitettava aktiivisesti ja toistuvasti kykenevänsä myötäeläytymään potilaan miellemaailmaan ja tunnekokemuksiin sekä kestämään ja ymmärtämään niitä. Tämän hän tekee empaattisten kuvausten avulla (11) riittävän tiheästi, sillä narsistisen potilaan yksintyöskentelyn kestokyky on hyvin rajallinen. Hän kokee itsensä hylätyksi, jolloin traumatakaumat aktivoituvat pakottaen hänet lujittamaan narsismiaan. Terapeutti verbalisoi potilaan sanattomat ja käsitteettömät, ja siksi myös hänelle täysin käsittämättömät tunnekokemukset. Toiset niistä liittyvät etupäässä ulkoisen todellisuuden aiheuttamiin tunteisiin ja toiset taas potilaan sisäisessä maailmassa vallitsevien ristiriitaisten pyrkimysten ja tarpeiden aiheuttamiin tunteisiin. Narsistin pääkonflikti on nimenomaan sisäisen ja ulkoisen sosiaalisen todellisuuden välillä.

Empaattisten kuvausten lisäksi terapeutti myös tulkitsee potilaalle tämän erilaisina oireina kokemat tunteet ja antaa niille merkityksen. Terapeutti työstää tunnekokemuksia elävässä vuorovaikutustilanteessa potilaan kanssa ja hänen kokemuksiaan myötätuntoisesti kannatellen ja kestäen. Tämä tapahtuu sitä mukaa kun eri tilanteet aktualisoituvat vuorovaikutussuhteessa terapeuttiin. Menneisyyttä ei kaiveta esiin, vaan se toistuu ja koetaan elämyksellisesti tässä ja nyt, kun potilas tietämättään kokee terapeutin toisintona menneisyyden hahmoista. Menneisyyden äiti- tai isähahmot eivät ilmaannu hoitosuhteeseen sellaisina kuin ne aikanaan mahdollisesti ovat olleet, vaan sellaisina kuin potilas on ne aikanaan vauvana kokenut lisättynä sillä aineksella, joka viriää hoitotilanteeseen terapeutista johtuvista syistä.

HOIDON TAVOITTEET

Terapeutin keskeisin tehtävä on antaa potilaalle kykyjä kestää hänelle sietämättömät nykyhetken kokemukset ja menneisyyden traumat. Narsistiset itseriittoisuuden rakenteet ja organisaatiot tulee vähitellen purkaa, jolloin potilas kykenee tunnistamaan realistisen riippuvuutensa terapeutista ja muista ihmisistä. Narsismi merkitsee aina tietynlaista vihamielisyyttä ulkoista maailmaa ja siellä eläviä kohtaan, sillä ne aiheuttavat narsistille sopeutumistarpeita, mitä hänen on vaikea tai mahdoton sietää. Hän kokee, että muut tarkoituksellisesti ärsyttävät tai kiusaavat häntä vaatimuksillaan, ja suuttuu siitä. Narsistin mielestä hänellä on oikeus saada omat tarpeet tyydytettyä ja muiden on sopeuduttava siihen, eikä päinvastoin. Narsisti joutuu tästä syystä vaikeuksiin vuorovaikutustilanteissa. Kun hänessä herää realistisia ajatuksia muiden huomioon ottamisesta, hän tiedostamattaan kääntää huomionsa pois terveen osansa varoittavista ja kannustavista viesteistä, sillä hän ei halua luopua itsekeskeisyydestään eikä tehdä sitä psyykkistä työtä mikä muiden huomioon ottaminen edellyttää. Narsisti kokee helpommaksi elää maailmassa, jonka hän on jakanut toisaalta idealisoituihin ja toisaalta pahoihin ja vainoaviin vuorovaikutussuhteisiin. Hän ei kestä integroida näitä ja kohdata depressiivisessä positiossa syntyvää vastuuta ja välittämisen ja toisesta huolehtimisen taakkaa sekä siihen liittyvää syyllisyyttä ja keinottomuutta. Hoidon tarkoitus on antaa potilaalle valmiudet kohdata depressiiviseen positioon kuuluva objektirakkaus ja siihen välttämättä liittyvä halu hillitä omaa itsekkyyttään objektin hyväksi sekä kyky normaalin syyllisyyden ja vastuun kokemiseen. Terapeutin taito antaa merkitys potilaan tunnetiloille ja ymmärtää niitä merkitsee hallinta- ja kestokykyä, jonka potilas voi omaksua terapeutiltaan. Jos kateuden tunne on liiallista, potilas mitätöi tai riistää arvon kestokyvyltä esimerkiksi leimaamalla sen heikkoudeksi. Silloin hän ei voi omaksua sietokykyä, sillä hänen mielestään se on arvotonta.

Narsisti on tiedostamattaan samastunut täydelliseen kaikkitietävään ja kaikkiosaavaan äitiobjektiin jo varhaisvauvakaudelta saakka. Hän tuudittautuu tähän illusoriseen ykseyteen ja idealisoi itsensä kuten äitinsä aikanaan. Tämä narsistinen itseidealisaatio piiloutuu pikkulapsi-iästä lähtien falliseen suuruuskuvitteluun. Hoidossa potilas joutuu luopumaan näistä illusorisista valeminuuksista tervehtyäkseen. Tämä merkitsee narsistille kuolemaakin kauheamman tuhoutumiskokemuksen uusiutumista, sillä hän joutuu kohtaamaan vauvan kauhupaniikin ja raivot kun vauva huomaa olevansa erillinen, riippuvainen, totaalisen avuton ja jokseenkin impotentti sekä kykenemätön.

KIELTEISET ASENTEET HOIDOSSA

Terapian tulisi potilaan mielestä perustua hänen käsityksiinsä hyvästä hoidosta, mikä tarkoittaa usein neuvontaa, ohjeiden antamista ja konsultointia, mutta ei varsinaista psykoterapeuttista tunnekokemusten ymmärtämistä ja kokemuksista oppimista. Potilaan teennäisen hoitomyönteisyyden alta paljastuu hyvin pian aggressiivinen ylimielinen vastustus hoitoa ja terapeuttia kohtaan. Potilaan on vaikea sietää terapeutin erillisyyttä, kykyä ajatella ja ymmärtää asioita itsenäisesti. Erityisen vaikeata potilaan on hyväksyä, että teraputti näkee ja ymmärtää sellaista mitä potilas ei ole nähnyt. Potilas ei myöskään tahdo kestää, että terapeutti todella välittää ja asettuu yhteistyöriippuvuuteen, sillä se muistuttaa potilasta kipeästi hänen puutteistaan. Jokainen asia, missä terapeutti on parempi, aiheuttaa sietämätöntä huonommuuden tunnetta eli kateutta. Narsistilla on korostunut tarve olla antava osapuoli, jolloin hän kokee olevansa parempi kuin muut. Hän haluaa olla se, jota muut tarvitsevat ja kadehtivat.

Potilas yrittää tiedostamattaan saavuttaa kadehditun aseman vähättelemällä ja halveksimalla kaikkea mitä terapeutti tekee. Hän etsii pienen yksityiskohdan, äänenpainon tai ulkoisen puutteen, esimerkiksi läikän terapeutin matossa voidakseen halveksia terapeuttia ja tehdä hänet täysin arvottomaksi ja kelvottomaksi. Näin potilas voi itse kokea harhaisesti olevansa suuri ja kykenevä sekä välttää kateuden ja pienuuden kokemukset. Tällä tavoin hän toteuttaa aktuaalisesti narsistisen suuruusfantasiansa psykologista silmänkääntötemppua käyttäen.

Yhteenvetona todettakoon, että narsistiselta potilaalta puuttuvat monet kielteisten kokemusten ja tunteiden hallintakyvyt, jotka useimmat ihmiset omaksuvat riittävässä määrin jo lapsuuden aikana. Narsistis-fallinen organisaatio (12,13,15) on saattanut toimia vuosia patologisena suojautumiskeinona, jonka avulla potilas on voinut selvitä näistä tunteista. Samalla se on estänyt potilasta oppimasta kokemuksistaan, eikä hänelle ole näin ollen voinut kehittyä normaalia joustavaa tunteiden tunnistamis- ja hallintakykyä. Narsisti voi tästä syystä olla monella tunteiden ja sosiaalisten taitojen sektorilla yhtä avuton kuin pieni lapsi. Häneltä voi puuttua vuosien kehitys ja rakentuminen, mitkä hän joutuu jälkeenpäin hankkimaan terapiasuhteessa. Tämä prosessi vie vääjäämättä pitkän aikaa senkin jälkeen, kun potilas on ensin pitkän työn tuloksena alkanut sietää normaalia terapeuttista yhteistyöriippuvuutta, erillisyyttä ja sitä, ettei hän ole kaikkivoipa ja että terapeutti tietää ja osaa tunteiden hallintaan liittyvät asiat paremmin kuin hän.

OMAKSUMISEN JA OPPIMISEN DYNAMIIKKA

Narsistinen potilas haluaa olla itseriittoinen ja parhaiden joukossa, ettei kokisi kateutta. Tämä psykodynaaminen mekanismi on haitannut potilaan kykyä oppia sosiaalisia taitoja jo varhaislapsuuden traumakokemuksista saakka. Narsisti yrittää kompensoida tätä vajetta sekä tuudittautumalla illuusioihin ja suuruuskuvitelmiin että hankkimalla todellista tiedollista osaamista, arvovaltaa, ihailua ja menestystä elämässään.

Hoitoa luonnehtii jatkuva narsistisen loukkaantumisen vaaran tunne ja eräänlainen kilpailuasetelma. Potilas tekee kaikkensa, ettei hän kokisi itseään huonommaksi kuin terapeutti, mikä merkitsee hänelle tappiota ja kasvojen menetystä. Terapeutti joutuu tasapainoilemaan potilaan haavoittuvuuden ja itseensä kohdistetun kaikkivoipaisen tehokkuusvaatimuksen välillä. Terapeutin yrittäessä antaa uutta käy ilmi, että potilas ei kestäkään sitä vaan loukkaantuu. Terapeutti ei saakaan olla liian hyvä, kykenevä tai ymmärtävä, sillä potilas kokee välittömästi, että häntä nöyryytetään. Narsisti olettaa, että terapeutti on samanlainen kuin hän itse: korottaa itsensä, jotta välttäisi todellisuuden kohtaamisen. Vasta kun tämä pohjimmiltaan kateudesta johtuva oppimisen vaikeus helpottaa, voi narsistin hoidossa alkaa uusien rakenteiden ja tunteidenhallintakykyjen laaja- alaisempi sisäistysprosessi. Monet narsistiset potilaat eivät koskaan opi sietämään toiselta omaksumista ja oppimista, jolloin hoitokaan ei voi onnistua. Kestokyky lisääntyy vähittäisten muuntumis- ja rakentumistapahtumien kautta (1,6). Toisaalta affektien kestokyky edellyttää erityisesti symbolisten ja kognitiivisten rakenteiden lisääntymistä sekä omaehtoisen symbolisaatiokyvyn ja kognitiivisten valmiuksien omaksumista, sillä yksilö sitoo ja hallitsee affektitulviansa oleellisilta osin näiden taitojen avulla. Tätä rakenteiden ja funktioiden kehittymistä Fonagy on nimittänyt mentalisaatioksi (14).

Jokainen asia, jonka ihminen oppii edellyttää, että hän ensin voisi hyväksyä sen tosiasian, ettei hän osaa tai hallitse sitä. Narsistin on joskus lähes mahdoton oppia mitään terapeutilta, sillä hänen ei kestä tätä oppimisen ensimmäistä askelta. Oppimaan oppiminen ja tilapäisen huonommuuden tai osaamattomuuden tunteen sietämisen omaksuminen ovat hoidon keskeisiä kysymyksiä. Narsistilla tämä konflikti tulee esiin toistuvasti jokaisen uuden ongelman tullessa tietoisuuteen. Hänen on vaikea tunnistaa ja tunnustaa, että hänellä on kyseinen ongelma.

Terapiasuhde muodostaa siten välittömän uhan narsistin harhaiselle itseriittoisuuden ja omahyväisyyden tunteelle. Terapeutin reaaliset kyvyt osoittavat potilaalle, että hän on tuudittautunut epärealistisiin kuvitelmiin, mikä on myös häpeällistä. Näistä syistä hoito etenee hitaasti ja sysäyksittäin, ja välillä potilas taantuu tai pakenee entiseen omahyväisyyden turvalinnakkeeseensa (15). Kielteiset vaiheet eli negatiiviset terapeuttiset reaktiot ovat enemmän sääntö kuin poikkeus (3,9). Potilas loukkaantuu herkästi ja suuttuu, jolloin hän voi jäädä mielenosoituksellisesti pois terapiakerroiltaan.

Kielteisten tunteiden ennakointi, niiden toistuva todentumien ja terapeutin kyky ennakoida niitä alkavat vähitellen auttaa potilaan ei-narsistista puolta näkemään mistä on kysymys ja sietämään näitä tunteita. Potilas voi alkaa ajatella tilannetta ja kiinnostua sekä sen seurauksista että taustalla olevista dynaamisista vaikuttimista, jotka ylläpitävät ja aiheuttavat ongelman. Terapeutin kyky käsitellä empaattisesti tilannetta verbalisoimalla auttaa potilastakin voimistumaan. Tästä voi syntyä parhaimmillaan hyvä kehä, missä potilas voimistuu ja uskaltaa yhä enemmän nähdä omia puutteitaan ja samalla luopua narsistisista suojautumiskeinoistaan. Tämä lisää narsistisen potilaan tunnetta avun tarpeesta ja auttaa häntä hyväksymään ja arvostamaan apua, jota hänelle tarjotaan.

Potilaan kestokyvyn lisääntyessä terapeutti voi auttaa häntä integroimaan sietämättömiä, tietoisuudesta poistettuja traumakokemuksiaan ja vajaita keinottomia puoliaan, jolloin affektivaihteluiden ääripäät lähenevät toisiaan ja potilaan luonne tasoittuu. Parantumisen myötä potilas joutuu hoidossa kohtaamaan ensimmäistä kertaa myös oidipaaliset mustasukkaisuuden tunteet, joita hänen ei ole aiemmin tarvinnut kohdata narsistis-fallisten suojautumiskeinojen, mm. ylimielisen omahyväisyyden ja riippumattomuuden illuusion johdosta.

HOITOTEKNIIKKA

Hoidossa ei voi välttyä kohtaamassa koko psykodynamiikan kirjoa, ja psykodynaamisen koulutuksen perustekniikan hallitseminen on edellytys hoidon onnistumiselle. Keskeisimmät elementit ovat hoidon puitteiden ja samalla turvallisuuden ylläpito. Potilas toistaa väistämättä luonteensa mukaisia ja omaksumiaan suhteessaolemisen tapoja myös hoitosuhteessa. Näin hän tiedostamattaan tuo ongelmansa itse hoitotilanteeseen ja kietoo terapeutin luonteensa patologian ja terveiden puoliensa vyyhteen. Transferenssisuhteen selvittely ja ymmärtäminen tässä ja nyt on terapeutin keskeisin työkalu. Hoito ei ole ensi kädessä tiedollista, vaan kokemuksesta oppimista, missä tiedostaminen tosin on välttämätön osatekijä.

Narsistinen potilas käyttää runsaasti projektiota, kieltämistä, lohkomista (dissosiaatiota) ja sijoittavaa samastusta (projektiivinen identifikaatio). Terapeutilta edellytetään kykyä seurata tiedostamattomien toiveiden, yllykkeiden ja motiivien ristiriitoja sitä mukaa kuin ne hoitotilanteessa ilmenevät. Potilas pyrkii saamaan terapeutin aktiivisesti tekemään ja toimimaan halujensa ja toiveidensa mukaisesti. Näin hän yrittää välttää joutumasta kohtaamaan puutteensa ja pyrkii luomaan suhteen, missä terapeutti on oppilaana ja hän opettajana tai missä he ovat tasavertaisia partnereita. Terapeutilta edellytetään kykyä tunnistaa nämä pyrkimykset ja olla liittoutumatta niihin. Sen sijaan terapeutin tulee osata kuvailla niitä empaattisesti potilaalle, niin että niitä voidaan tutkia ja tulkita niiden defenssiluonne.

Tiedostamattomat mielen sisällöt viestittyvät pääsääntöisesti suhteessaolon tavan, ruumiinkielen, toimintojen, affekti- ja tunnetilojen sekä unien kautta. Terapeutilta edellytetään herkkyyttä seurata potilaan vasteita hänen kommentteihinsa ja tulkintoihinsa ja kykyä löytää niistä johtolankoja oikean tavan löytämiseen ymmärtää ja päästä luottamukselliseen tunnekontaktiin potilaan kanssa. Unet ja unianalyysi ovat tärkeässä asemassa, sillä potilaan verbaalinen ilmaisukyky on runsaasta kieltämisestä ja dissosioinnin käytöstä johtuen aluksi monella alueella salpautunut. Terapeutin keskeinen työkalu on hänen kykynsä hyödyntää omia tunne-, toiminta- ja yllykevasteitaan. Potilan unet tietävät yleensä paljon enemmän hänen sisäisestä maailmastaan, ristiriidoistaan ja ongelmistaan sekä niitä ohjaavista voimista ja vaikuttimista kuin potilas tietoisesti itse tietää. Unet kertovat kuvakielellä ja unen draamallisen ilmaisun kautta usein hyvinkin yksityiskohtaisesti, mistä milloinkin on kysymys. Unien ymmärtäminen ja tulkitseminen on keskeistä hoidossa.

VASTATUNTEIDEN MERKITYS HOIDOSSA

Hoidossa terapeutin on tunnistettava omat tunne-, toiminta- ja yllykevasteensa. Hän joutuu erottamaan mitkä vasteet syntyvät pääsääntöisesti empaattisesta samastumisesta potilaan minäkokemukseen ja mitkä taas samastumisesta hänen objektikokemukseensa. Molemmista samastumisista voi seurata joko empaattisia tai komplementaarisia vastatunteita ja -reaktioita (9,11, 15). Terapeutin on kyettävä reflektoimaan ja miettimään niitä ilman, että hän välittömästi ryhtyy toimimaan niiden pohjalta. Hän voi näin hyödyntää omista vasteistaan saamansa informaation potilaan sisäisen maailman ymmärryksen lisäämiseksi. Hän joutuu väistämättä kestämään potilaan kielteisiä reaktioita, verbaalisia ja joskus jopa fyysisiä hyökkäyksiä yrittäen säilyttää parhaansa mukaan terapeuttisen ammatillisen asenteen. Yleensä potilaat ovat hyvin taitavia ja heillä on vuosien kokemus toisten provosoimisesta ja heikon kohdan löytämisestä. Potilas kokee voitonriemua ja saa vahvistuksen ylemmyyden illuusiolleen, jos huomaa terapeutin virheen tai onnistuu provosoimaan terapeutin. Terapeutti tuskin koskaan kykenee kokonaan välttämään hetkittäisiä ylilyöntejä tai terapeuttisen ammatillisuuden menettämistä joko niin, että hän kiihtyy tai niin, että hän vetäytyy kontaktista hiljaiseen ja liian passiiviseen rooliin.

Potilas yrittää siis provosoida terapeuttia ryhtymään hänen transferenssiobjektikseen sen sijaan, että antaisi terapeutin toimia terapeuttisesti. Useimmiten terapeutti ei voi kuitenkaan välttää joutumasta jossain määrin mukaan näihin imuihin ja liittoihin. Koska terapeutti tietää tämän, se antaa hänelle mahdollisuuden reflektoida roolia, johon häntä pakotetaan tai johon hän on joutunut. Tällä tavalla hän voi tunnistaa selkeämmin mistä on kysymys. Tämä edellyttää terapeutilta herkkää kykyä tarkastella paitsi potilaan kerronnan sisältöä myös sitä, mihin rooliin potilas hänet asettaa, mihin hän kerronnallaan pyrkii, mitä hän yrittää aikaansaada ja mitkä ovat hänen motiivinsa.

PUITTEIDEN YLLÄPITÄMINEN

Terapeutti ylläpitää hoitotilanteen ulkoisia, ja ennen kaikkea omia sisäisiä kokemusmaailmansa puitteita ja rajoja. Hän yrittää ylläpitää vapaasti liikkuvaa tarkkaavaisuuttaan ja vapaata vasteittensa reflektoimista. Hän suuntaa tarkkaavaisuutensa potilaan sisäisen maailman ja sen tietoisten ja tiedostamattomien vaikutteiden ymmärtämiseen. Hän ylläpitää terapeuttista asennoitumista kaikissa oloissa. Tämä on erityisen vaikeata narsistisen potilaan hoidossa, kuten edellä olen todennut.

Narsistisesta häiriöstä kärsivä potilas joutuu kohtaamaan itsensä uudessa valossa terapeutin asettaessa hänet tavallaan peilin eteen. Hän ei kuitenkaan kestä nähdä asioita suoraan ja kokea totuutta itsestään eikä kaikkea sitä, mitä näkeminen ja ymmärtäminen merkitsee. Terapeutti joutuu koko ajan arvioimaan potilaan vastaanottokykyä. Terapeutti sisällyttää itseensä potilaan häneen projisioiman roolin, asenteet ja ominaisuudet ja sanoittaa niitä ensin projisoituna itseensä. Potilaan terapeuttiin sijoittamat osat kuvataan ensin siten kuin potilas ne subjektiivisesti kokee, eli että ne ovat terapeutin ominaisuuksia. Näin potilas tulee tietoiseksi omista osistaan terapeuttiin sijoitettuna. Terapeutti joutuu arvioimaan, missä vaiheessa potilas on riittävän vahva, että kestää nähdä että kyseiset ominaisuudet ovatkin häntä itseään. Ilman tätä tulkintaa terapia ei etene. Kun terapeutti kykenee kohtaamaan potilaan projisoidut ominaisuudet itsessään, potilas saa samastuksen kautta tästä esimerkistä voimaa ja tunnistaa kyseiset ominaisuudet omikseen.

Narsistisen häiriön hoidon ydin on juuri tämä taito, kyky myötäeläytyä ja sisällyttää itseensä (contain) narsistisen suojan takana olevia potilaalle sietämättömiä, ja siksi terapeuttimielikuvaan siirrettyjä, trauma-affekteja, -aistimuksia, -ahdistuksia, -yllykkeitä ja rooleja. Terapia ei etene, ellei terapeutti myös uskalla turhauttaa potilasta ja näyttää hänelle peiliä tulkitsemalla projektiot. Tämä merkitsee väistämättömiä viha-, loukkaantumis- ja suuttumusreaktiota sekä paranoidisten vaiheiden kohtaamista hoitotilanteessa. Jos terapeutti luovii ja väistelee konfliktin kohtaamista ja kielteisen asian esiin ottamista potilas ei muutu. Pahimmassa tapauksessa potilas näkee terapeutin arkuuden ja kokee terapeutin heikoksi. Ennen pitkää potilas lopettaa hoidon, sillä hän ei saa siitä mitään uutta itselleen eikä parane. Narsistisen potilaan mieli toimii voittopuolisesti Kleinin kuvaaman parnanoidis- skitsoidisen dynamiikan mukaisesti (16). Hoidon onnistuminen edellyttää, että potilaan depressiivistä positiota edustavat psyykkiset rakenteet ja organisaatiot pääsevät vallitseviksi (1, 4,6,10,12,13,15,16).

KÄSITTEITÄ

Annihilaatioahdistus: mitättömyyden tai olemattomuuden kokemus, ilmenee usein myös täydellisen tuhoutumisen, katoamisen, pirstoutumisen, murskautumisen tai avaruuteen liukenemisen, pohjattomaan kuiluun putoamisen tms. psyykkisen kuoleman kauhun kokemuksena. Kokemuksena annihilaatioahdistus on fyysisen kuoleman pelkoa kauheampi ja siksi moni tekee mieluummin itsemurhan.

Dissosiaatio: mielen eri osien lohkominen tai jakautuminen erilleen toisistaan. Englantilaisessa kirjallisuudessa käytetään sanaa usein myös sanaa ”split”. Dissosiaation eli lohkomisen (split) käytöstä johtuu mm. paranoidis-skitsoidinen positio.

Paranoidis-skitsoidinen positio: mielentila, jossa persoonallisuus on jakautunut kahtia siten, että hyvät ja idealisoidut suhteessaolokokemukset ja mielentilat pidetään persoonallisuudessa täysin erillään pahoista, aggressiivisista ja uhkaavista suhteessaolokokemukseista ja mielentiloista. Hyvät ja pahat puolet psyykessä on erotettu toisistaan lohkomalla eli dissosioimalla. Psyyke on organisoitunut kahteen erilliseen osaorganisaatioon. Paranoidis-skitsoidista positiota luonnehtii mustavalkoisuus, ihannoitujen suuruuskuvitelmien vaihtelu pahojen ja vainoavien ahdistusten kanssa. Tämä on persoonallisuuden varhaiseen normaalikehitykseen kuuluva mielentila, joka on olemassa myös kypsyydessä.

Depressiivinen positio: mielentila, jossa persoonallisuuden hyvät ja pahat puolet ja yllykkeet ovat integroituneet siten, että hyvät puolet ottavat vastuuta persoonallisuuden itsekkäistä muita vahingoittavista pahoista yllykkeistä. Tämä merkitsee mielen jäsentymistä ja eheytymistä paranoidis-skitsoidisen position jakautuneesta ja dissosioituneesta narsistisesta organisoitumisesta. Depressiivisessä positiossa vallitsee kyky ottaa vastuuta ja surra. Sitä luonnehtii elämän ja oman itsen normaalien rajallisuuksien hyväksyminen ja tosiasioiden edessä nöyrtyminen normaalia depressiivistä affektia kokien. Tämä on erilainen kokemus kuin sairas depressio. Depressiivisessä positiossa erotetaan varhainen ja kypsä tila. Ambivalenssin käsittely sekä korjaaminen mahdollistuvat vasta depressiivisessä positiossa.

Lisätietoja: Bronstein C, toim. Kleinian theory A contemporary perspective. Sarjan toimittajat Peter Fonagy & Mary Target. London and Philadelphia: Whurr Publishers 2001.

KIRJALLISUUTTA

1 Schulman G. Narsistisesti vaikea potilas. Kirjassa: Näkemisestä näkemiseen. Pirkko Siltalan Juhlakirja. Therapeia-säätiö 2002;123–51.

2 Freud S. On narcissism. S.E. 1914;XIV:67–102.

3 Rosenfeld HR. Psychopathology of narcissism. Kirjassa: Psychotic states: A psycho-analytical approach. New York: International University Press 1964;169–79 ja 332–7.

4 Schulman G. Psykoottisen potilaan tuhoavuus ja sen integrointi hoidossa. Psykoterapia 1998;1:2–16.

5 DSM IV Diagnostic and statsistical manual of mental disorders 1994;660.

6 Schulman G. Objektin sisällyttämiskyky ja trauman integrointi. Kirjassa: Haaramo S, Palonen K, toim. Trauman monet kasvot, psyykkinen trauma sisäisenä kokemuksena. Helsinki: Therapeia-säätiö 2002.

7 Schulman G. Väkivalta ja sietämättömien tunteiden kierrätys. Suom Lääkäril 2004;59:149–55.

8 Alanen Y. Schitzophrenia: Its origins and needadapted treatment. London: Karnac Books 1997.

9 Kernberg O. Borderline conditions and pathological narcissism. London: Jason Aronson Inc. 1985.

10 Bion WR. Commentary. Kirjassa: Second thoughts. New York: Jason Aronson 1967;165.

11 Tähkä V. Mind and its treatment. A psychoanalytic approach. Madison: International University Press 1993.

12 Britton R. Narcissism and nacissistic disorders. Kirjassa: Sex, death, and the superego. Experiences in psychoanalysis. London: Karnac Books 2003;151–2.

13 Rosenfeld H. On the psychopathology of narcissism. Kirjassa: Psychotic states: A psycho-analytical approach. New York: International University Press 1964;169–79 ja 332–7.

14 Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, Target M. Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press 2002.

15 Steiner J. Psychic retreats, pathological organizations in psychotic, neurotic, and borderline patients. New Library of Psychoanalysis 19. London: Routledge 1993.

16 Klein M. Notes on some schizoid mechanisms. Int J Psychoanal 1946;27:99–110.